협력체결신청서

* 협력병․의원 체결을 위하여 귀 원에 대한 기본 정보가 필요하오니 협조 부탁 드립니다.

* 병원 정보 *
병원명
진료과목
병원주소
전화번호			FAX 번호
개원일		요양기관번호		의사 인원
기타 참고사항

* 의료진 정보 *
원장명		생년월일		성별
전문진료과		면허번호		핸드폰
출신학교			E-mail
회신방법	□ 유선회신 □ FAX □ 이메일
건의사항

* 행정책임자 정보 *
성명		직급		연락처
핸드폰			E-mail

20   년    월    일